介護記録の書き方は何が正しいの??

どうもまりもです。

昨日会社で他部署から、記録の書き方について会社で出している指針が「記録は現在形で書くこと」と書かれているため「過去形」に直す必要があるのではないかという話がありました。

さて、そもそも介護記録の書き方の根拠はどうなっているのか??

★介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準 (PDF) |厚生労働省
 https://www.kaigo.pref.yamaguchi.lg.jp/kijun/61_kijun.pdf

第８条2項
「提供した具体的なサービスの内容等を記録しなければならない」とされています。
たったこれだけです。「現在形」で書くとか「過去形」で書くことについて法的な根拠はないということです。
極端に言えば「人が見て分かればいい」ということです。

しかし、それでは記録する側や、施設での体制を整備する側にとっては困ってしまいますので、合理性をもって書き方を考えていく必要があります。

◆記録の目的
これは例として挙げるなら
①職員間での情報服の共有化、組織的,継統的な介護を行うため
②の法的な根拠となるための証拠
③ケアプランに反映させるための材料
④利用者、家族とのコミュニケーションを深めるためのツール
etc.

◆記録の書き方常体,敬体の違い
常体：文の最後が「~である」「~だ」で終わる文体の結び
敬体：文の最後が「~です」「~ます」で終わる丁寧な文体
一般的には介護記録は常体表現を使って書きますね。
記録上で「です。ます」使われても見にくいですし、誰に敬意を表してるのかわかりませんからね。

◆現在形、通去形どちらも使うけど??
基本的には過去形で文章は整えたほうがいいと言われています。
理由としては、過去形のほうが時時間の経過が伝わりやすい表現であることや、実際に記録を書くときは事象が行った後に記入するからです。
現在形の文章も使用することはあります。今現在進行している事象については、現在形で記述し、記録として残すことが良いとされています。

◆結論
その時の状態によって記載方法は変わりますので、どちらかの形態のみで記載するのではなく、両方をうまく使用し、記録を見る相手が、誰であろうとわかるように記載することが必要です。